Terapia cu lipitori se confruntă cu o reînviere a asistenței medicale astăzi, în principal în chirurgia plastică și reconstructivă, ca tratament pentru congestia venoasă, care poate amenința rezultatele chirurgicale. Majoritatea asistenților medicali nu au avut o pregătire formală în administrarea terapiei sau în menținerea Hirudo medicinalis, specia de vierme de apă dulce folosită terapeutic. Cu toate acestea, este posibil ca asistenții medicali să participe la această terapie într-o varietate de setări clinice și să poată utiliza aceste recomandări pentru utilizarea sigură și eficientă a lipitorului în tratament.
„Dacă nu ar fi fost pentru terapia cu lipitori, aș fi pierdut o parte din deget”, a spus Lynn Shank, 67 de ani, recent prin telefon. Vocea lui a păstrat un sentiment de uimire la trei ani de la operație. Sotia sa Jackie a raspuns la o extensie: "Ne plac terapiile naturale si nu poti obtine mai mult natural decat asta."
Deși Shanks, care locuiește în Salida, Colorado, a recunoscut că a fost „puțin scârțâit” la început, rezultatul final - dl. Shank păstrează utilizarea unui deget index care altfel ar fi fost amputat - i-a făcut pe aceștia să fie susținători ai acestei terapii reemerging. (Pentru mai multe din povestea lui Shanks, a se vedea Bleed 'Em and Weep.) Desigur, lipitorile au fost folosite pentru curățarea sângelui în timpuri străvechi, începând în Egipt, iar terapia cu lipitori a ajuns la zenit la începutul secolului XIX. Dar după aceea, terapia cu lipitori a dispărut și aproape a dispărut; Abia în a doua jumătate a secolului XX, revistele medicale au început să raporteze utilizarea lipilor pentru a ajuta la supraviețuirea postoperatorie a transplanturilor de lambouri tisulare. De atunci, s-a produs o renaștere: într-un sondaj telefonic din 2003 efectuat pe 62 de unități de chirurgie plastică din Regatul Unit, 80% au folosit terapia cu lipitori în ultimii cinci ani pentru „salvarea flapsurilor libere compromise sau a transplanturilor digitale”. În timpul chirurgiei microvasculare, anastomoza arterelor se realizează mai ușor decât cea a venelor, deoarece pereții arteriali sunt mai groși decât pereții venoși. Cu un flux arterial adecvat, dar cu flux venos restrâns, congestia poate să apară în cifre reasamblate sau în lambouri ale pielii, ceea ce duce la creșterea presiunii, care poate restrânge fluxul arterial și duce la necroza tisulară. Lipitorile sunt utilizate pentru a reduce congestia eliminând sângele care nu poate ieși prin sistemul venos.
Cercetări recente sprijină, de asemenea, utilizarea lipitorilor în ameliorarea durerii la pacienții cu osteoartrită a genunchiului, precum și în tratarea purpura fulminanilor, hematom periorbital, hematom sublingual, lupus eritematos sistemic și infecție la ureche.
Terapia cu Lipitori:
Lipitoarea este un vierme amfibiu cu apă dulce, de obicei negru sau maro și lungime de aproximativ 10 cm. Dintre cele peste 650 de specii cunoscute din genul Hirudo, Hirudo medicinalis este utilizat cel mai des în terapia medicală. Gura lipitorii are trei fălci, fiecare având aproximativ 100 de dinți minusculi. De asemenea, are un dispozitiv de aspirație posterior pe care îl folosește pentru stabilitate.
Terapia cu lipitori implică o mușcătură inițială, care este de obicei nedureroasă (se crede că saliva de lipitoare conține un anestezic ușor); o perioadă de atașare care durează 20 până la 45 de minute, timp în care lipirea sugă între 5 și 15 ml sânge; și o perioadă de atașare, timp în care site-ul continuă să sângereze. Etapa finală oferă beneficiul terapeutic principal; este cauzată de componente din saliva lipitorii, inclusiv hirudina, un anticoagulant proteic care inhibă trombina în procesul de coagulare, precum și de substanțe asemănătoare cu histamina care induc vasodilatație.
Primele lipitori medicinale au fost obținute din pâraie și râuri, dar astăzi sunt achiziționate de la companii care funcționează ca ferme de lipitori. Facilitățile care nu au protocoale stabilite pot urma recomandările acestor ferme de lipitori. Se recomandă ca lipitori să fie păstrate la o temperatură rece (42 [grade] la 45 [grade] F [5 [grade] până la 7 [grade] C] și nu mai mare de 68 [grade] F [20 [grade] C]) în „casele mobile cu leech” care conțin apă distilată tratată cu o sare specială; unii recomandă schimbarea soluției în fiecare zi.
EVALUAREA PACIENTULUI
Înainte de începerea terapiei cu lipitori, trebuie efectuată o evaluare minuțioasă. De asemenea, asistenta trebuie să poată face diferența între insuficiența arterială și congestia venoasă. În insuficiența arterială, țesutul este palid, turgid și rece la atingere; reumplerea capilară este fie lentă (mai lungă de două secunde), fie absentă. Țesutul aflat în congestie venoasă va avea un aspect purpuriu și va fi îngrădit, întins și cald la atingere. Reumplerea capilară va fi rapidă și instantanee (mai puțin de o secundă). Deși terapia cu lipitori poate atenua congestia venoasă, este contraindicată în prezența insuficienței arteriale.
Asistenta medicală trebuie să întrebe pacientul dacă ia sau nu vitamine, suplimente pe bază de plante sau medicamente; unii pot crește riscul de sângerare excesivă sau răspuns imunitar redus. De exemplu, dozele mari de vitamina E pot prelungi timpul de protrombină, pot provoca coagulopatie și pot suprima imunitatea. Suplimentele pe bază de plante, cum ar fi dong quai, usturoi, ghimbir, gingko biloba și ginseng și medicamente precum aspirină, heparină, warfarină și medicamente antiinflamatorii nesteroidiene pot crește riscul de hemoragie.
Cofeina (care se găsește în cafea, ceai, niște sodă și ciocolată) trebuie eliminată pentru a reduce riscul de vasoconstricție. Fumatul (și chiar expunerea la fum secundar) este absolut contraindicat deoarece monoxidul de carbon și nicotina din tutun sunt vasoconstrictoare puternice.
Contraindicații. Terapia cu lipitori nu trebuie utilizată la pacienții imunocompromisi, la cei cu tulburări de sângerare, cum ar fi hemofilia, și la cei cu insuficiență arterială preexistentă; toate aceste condiții prezintă un risc extrem de infecție sau pierdere excesivă de sânge. Refuzul unui pacient de a accepta transfuziile de sânge este o altă contraindicație, așa cum este starea medicală instabilă. Și, bineînțeles, pacienții care refuză terapia cu lipitori nu ar trebui să o primească.
Educația pacientului. Puțini pacienți sunt dispuși să aibă contact cu lipitori, fără să înțeleagă beneficiile tratamentului. Acest obstacol este de obicei depășit odată cu educația.
INIȚIAREA TERAPIEI
O comandă pentru terapia cu lipitori ar trebui să conțină următoarele informații:
* numărul lipitorilor care trebuie aplicate
* plasarea specifică a lipitorului sau lipitorilor
* frecvența terapiei
În plus, comenzile includ adesea antitrombotice precum aspirină, heparină sau dextran cu greutate moleculară mică (dextran 40; Rheomacrodex și altele) pentru a reduce riscul de tromboză venoasă. De asemenea, medicul poate prescrie clorpromazină (toracina) pentru efectul său vasodilatant specific asupra vaselor mici de sânge.
Atașarea lipitorilor. Înainte de a fixa lipitoarea, spălați zona cu apă și săpun și clătiți-o cu apă distilată, neclorinată; Whitaker și colegii lor recomandă utilizarea unei soluții saline încălzite heparinizate. Purtând mănuși, apucați ușor o lipitoare. (Unii clinicieni folosesc forceps neted, deși am constatat că acest lucru poate răni prazul.) Este util să aveți un tampon de tifon mic și uscat în mâna nondominantă, deoarece lipitoarea se poate atașa de o mănușă umedă și poate fi dificil de îndepărtat deoarece este umed; tifon uscat vă permite să strângeți ușor lipitoarea și să o trageți de pe mănușă și direcționați capul către locul terapiei.
Există mai multe modalități de a încuraja atașamentul. Unul este să folosești o seringă pentru a direcționa lipirea către locul dorit. Scoateți pistonul dintr-o seringă de 5- sau 10 ml, așezați prazul în butoi și inversați butoiul, ținând capătul deschis în loc până când lipitoarea se atașează. Capul, cea mai mică parte a lipitorii, trebuie să se atașeze mai întâi. Retrageți ușor seringa, permițând celălalt capăt al lipitorii să se elibereze și să se atașeze. Lipitorile de obicei se atașează cu ambele capete așezate strâns în formă de U. Dacă lipitoarea rezistă la atașare, încurajați-l prin plasarea unei picături de glucoză sau zaharoză la locul dorit. Lipitoarea este atrasă de gustul dulce. În mod alternativ, înțepați ușor pielea pacientului cu un ac steril la locul dorit, astfel încât să apară o picătură de sânge proaspăt.
În plus, lipitorile se pot muta de la locul de tratament dorit la altul, acțiune numită adesea „migrația lipilor” în literatura de specialitate. Unul dintre cele mai simple moduri de a preveni migrația este să înfășurați zona de tratament cu tifon și să lăsați expus doar locul de atașare dorit, creând un fel de „curral de lipitoare”. Un pansament clar, ocluziv (cum ar fi cele folosite pentru acoperirea locurilor de inserție IV) poate fi, de asemenea, utilizat pentru a acoperi zona, cu o gaură mică în centru care este suficient de mare pentru a permite lipirea să se atașeze. O ceașcă de plastic este o altă soluție. Cupa poate fi folosită în două moduri; în ambele o gaură suficient de mare pentru ca prazul să aibă acces la locul de atașare este tăiat la baza unei cupe transparente din plastic. Pentru cifrele cu congestie venoasă, o fanta este tăiată în lateralul cupei și este plasată în jurul cifrei învelite cu tifon. Pentru clapete, cana este așezată peste locul dorit și acoperită cu o peliculă extensibilă transparentă fixată cu benzi de bandă. Lipitele se vor fixa de clapeta prin orificiu.
Monitorizarea Terapiei cu Lipitori
Monitorizați site-ul cel puțin la fiecare 15 minute pentru a verifica existența unei detașări și asigurați-vă că lipitura nu a migrat. Dacă aceasta din urmă apare, nu îndepărtați forțat lipsa. Forța ar putea determina dinții să rămână la pacient, devenind o sursă de infecție. În schimb, puneți o cantitate mică de alcool, soluție salină sau oțet pe un tampon sau un tampon de bumbac și bateți capul lipitorului. Acest lucru va provoca, de obicei, detașare spontană. Aveți grijă să folosiți doar cantități minime din aceste lichide, deoarece acestea sunt nocive pentru lipitori, iar cantități mari pot determina regurgitarea în locul mușcăturii, crescând riscul de infecție.
În timpul terapiei cu lipitori, este obișnuit să măsoare și să înregistreze temperaturile pielii la fiecare trei ore, cu scopul de a menține temperatura zonei la sau peste 86 [grade] F (30 [grade] C), sau așa cum este indicat în ordinele medicului ( David Zehr, MD, comunicare scrisă, 27 ianuarie 2009). O reducere a temperaturii sub 86 [grade] F poate indica probleme cu circulația arterială sau venoasă și trebuie raportată imediat medicului. Menținerea temperaturii camerei ușor caldă și zona înconjurată învelită ușor în tifon și o pătură ușoară poate ajuta, de asemenea, la menținerea temperaturii terapeutice dorite. Aceste acoperiri nu trebuie să fie suficient de strânse pentru a restricționa circulația și sunt de obicei îndepărtate numai în timpul evaluării sau în timpul măsurării temperaturilor sau a schimbării pansamentelor.
Asistenta trebuie să efectueze o evaluare detaliată a locului cel puțin la fiecare patru ore, evaluând aspectul pielii pacientului pentru semne sau simptome de infecție și verificând pulsurile din apropiere. De asemenea, trebuie verificate valorile de referință ale laboratorului, inclusiv un număr complet de sânge, timpul parțial de tromboplastină și timpul de protrombină. Medicul trebuie notificat cu privire la valori anormale, cum ar fi scăderea nivelului de hemoglobină sau hematocrit, creșterea timpului de sângerare sau modificări în concordanță cu infecția sau riscul de infecție.
Când se desprinde lipitoarea. Lipitorile sătule se desprind de obicei spontan. Timpurile de hrănire variază; cercetătorii au raportat timpi de hrănire cuprins între 20 și 120 de minute. În general, o singură lipire va extrage între 5 și 15 ml de sânge în timpul fiecărui atașament. Beneficiul mai mare al terapiei cu leech este pierderea de sânge după detașare, din cauza scurgerii lente la locul mușcăturii.
După folosire, lipitoarea trebuie distrusă plasându-l într-o soluție de alcool 70%. Multe asistente folosesc o ceașcă mică de plastic cu un capac cu șurub, cum ar fi un recipient cu epruvete de urină, cu 20 ml de alcool. Pierderea moare în termen de 10 minute și este apoi tratată ca deșeuri periculoase, aruncată într-un recipient de deșeuri adecvat. Din cauza riscului de infecție transmisă de sânge, lipitul nu trebuie niciodată reutilizat pe o altă persoană. De asemenea, nu este util să reutilizați o lipire la același pacient: după ce a hrănit lipitorii, de obicei, nu doriți să se hrănească din nou timp de câteva săptămâni.
Terapia cu lipitori este necesară în mod obișnuit timp de trei până la șapte zile sau până la apariția angiogenezei (noua formare a vaselor de sânge). Succesul va fi evidențiat prin modificări ale țesutului - se va schimba de la o nuanță purpuriu la o culoare a pielii mai normală, de la angajat la neîncetat și de la o reumplere capilară foarte rapidă (mai puțin de o secundă) la una mai normală (una la două secunde). Odată ce angiogeneza este stabilită, țesutul va avea o drenare venoasă.
COMPLICAȚII
Sângerarea excesivă poate apărea cu ajutorul terapiei cu lipitori; acesta poate fi controlat prin aplicarea presiunii directe sau a trombinei topice. Pierderea excesivă de sânge poate necesita transfuzia de sânge, astfel încât pacienții trebuie informați despre posibilitatea acestora. De asemenea, pot apărea răspunsuri alergice, inclusiv anafilaxia. Pacienții și familiile lor trebuie avertizați pentru a urmări și raporta simptomele alergice. De asemenea, poate apărea cicatricea, dar este de obicei minimă.
Infecţie. Cea mai gravă complicație a terapiei cu lipitori este infecția. Sistemul digestiv al lipitorilor conține Aeromonas hydrophila, un bacil Gram-negativ care permite descompunerea sângelui ingerat. Deși majoritatea infecțiilor care implică terapia cu lipitori sunt cauzate de A. hydrophila, au fost raportate infecții cu Serratia marcescens, A. sobria și Vibrio fluvialis. Infecțiile pot apărea de la două până la 11 zile după începerea terapiei și pot duce la abcese și celulită, care în unele cazuri poate progresa până la sepsis. Într-un studiu retrospectiv de cinci ani, Sartor și colegii lor au descoperit că infecțiile au apărut la 4,1% dintre pacienții care au primit terapie cu lipitori. Antibiotice profilactice sunt de obicei administrate: dublă acoperire (două antibiotice) în timpul terapiei și acoperire unică (un antibiotic) timp de două săptămâni după aceea. Infecția stabilită este tratată cu antibiotice precum cefalosporine de generația a treia, împreună cu aminoglicozide, fluorochinolone, tetraciclină sau trimetoprim. Deoarece infecția este un efect negativ serios al terapiei cu leech, pacientul și familia ar trebui să fie, de asemenea, instruiți să respecte și să semnalizeze semne și simptome timpurii.
